Apnee nel Sonno

OSAS sta per Obstructive Sleep Apnea Syndrome (in Italiano Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno). Le Apnee ostruttive del sonno sono un disturbo in cui l’ostruzione parziale o completa delle vie aeree durante il sonno provoca forte russare, desaturazioni dell’ossiemoglobina e risvegli frequenti. Come risultato, le persone colpite hanno un sonno inquieto ed eccessiva sonnolenza diurna. La malattia è associata a ipertensione, impotenza e problemi emotivi. Poiché le apnee ostruttive del sonno si verificano spesso in persone obese con altre condizioni di comorbidità, il suo contributo individuale a problemi di salute è difficile da discernere. Il disordine è, tuttavia, stato legato alla angina, aritmie cardiache notturne, infarto miocardico, ictus e di incidenti automobilistici.

Anche se le apnee ostruttive del sonno sono abbastanza comuni, rimangono spesso non diagnosticate nella pratica delle cure primarie. Poiché la malattia è associata a significativa morbidità e mortalità anche i medici di famiglia dovrebbero avere familiarità con la sua presentazione clinica e il suo trattamento.

Fisiopatologia

Le apnee ostruttive nel sonno sono causate da ripetitive ostruzioni delle vie aeree superiori durante il sonno come risultato di un singolo o multiplo restringimento delle vie respiratorie. I pazienti con la malattia sono più spesso, man non sempre, in sovrappeso, con associata infiltrazione grassa perifaringea e/o ipertrofia del palato molle e della lingua dimostrabile spesso anche alla Tc.
Alcuni pazienti presentano ostruzione delle vie aeree a causa della mandibola corta, del mento sfuggente o del sovraffollamento dentario che si traduce in spazio insufficiente per la lingua. Queste anomalie anatomiche diminuiscono l’area in sezione trasversale delle vie aeree superiori. La diminuzione del tono muscolare delle vie aeree durante il sonno e la forza di gravità in posizione supina mettono ulteriormente sotto pressione la sezione delle vie aeree superiori, impedendo il flusso d’aria durante la respirazione. Il russamento isolato senza o con poche apnee è la manifestazione iniziale di ostruzioni ancora parziali.
Mano a mano che i tessuti sono compressi ulteriormente le vie aeree possono diventare completamente ostruite. Se l’ostruzione è incompleta (ipopnea) o totale (apnea), il paziente fatica a respirare e si risveglia dal sonno. Spesso, i risvegli sono solo parziali e non sono riconosciuti dal paziente, anche se si verificano centinaia di volte per notte. Gli episodi ostruttivi sono spesso associati con una riduzione in saturazione di ossiemoglobina. Con ogni evento l’eccitazione e il tono muscolare della lingua e dei tessuti delle vie aeree aumenta. Questo aumento del tono allevia l’ostruzione e termina l’episodio di apnea. Subito dopo il paziente ricade a dormire, i tessuti molli e la lingua si rilassano nuovamente, con conseguente completa o parziale ostruzione e forte russare. Questi cicli di sonno normale, di russamento, di ostruzione, di eccitazione e di ripresa del sonno normale si verificano continuamente lungo tutta la notte. Alcuni pazienti con apnea grave possono avere episodi di ostruzione delle vie aeree superiori cento o più volte in un’ora. Risvegli multipli con la frammentazione del sonno sono la probabile causa di eccessiva sonnolenza diurna nei pazienti con apnee ostruttive del sonno. I pazienti si lamentano spesso del sonno inquieto e, a volte si lamentano che sono sonnolenti al mattino più di quando vanno a letto la sera.

Siti di ostruzione delle vie aeree

L’ostruzione delle vie aeree può verificarsi in molte aree del dell’orofaringe, rinofaringe e ipofaringe. Pur essendo fondamentale una corretta funzionalità nasale per la corretta ventilazione durante il sonno, il contributo di polipi nasali e della deviazione del setto alla occorrenza delle apnee ostruttive del sonno rimane controverso; alcuni ricercatori credono, infatti, che la parziale o totale ostruzione nasale possa portare a ipopnea e apnea. Più comunemente, l’ostruzione delle vie aeree si verifica nel cavo orofaringeo (come si vede in figura). Il tessuto parafaringeo ridondante riduce la dimensione delle vie aeree posteriori, il che aumenta la probabilità di ostruzione durante il sonno. Un palato molle e un’ugola allungata e allargata possono ulteriormente compromettere le vie respiratorie. Come accennato in precedenza, la diminuzione del tono muscolare durante il sonno contribuisce anche al collasso delle vie aeree. La base della lingua è un sito comune di ostruzione ipofaringea nelle apnee del sonno. É facile comprendere come i pazienti con una mascella piccola o con retrognatia o affollamento dell’arcata dentaria inferiore sono anatomicamente predisposti e quindi ad aumentato rischio per l’ostruzione. Occasionalmente, l’ostruzione può essere causata da una lingua ipertrofica. Secondo questa visione del problema, l’ostruzione si verifica quando la base della lingua incide sul vie aeree appena sopra la glottide.

La tipica Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno

Il paziente con apnee ostruttive del sonno è spesso portato allo studio del medico da un familiare o un partner di letto che viene disturbato da un forte russare del paziente. Il partner può descrivere episodi in cui il paziente smette di respirare e poi dà un sussulto forte che viene suscitato dall’apnea. Essendo pressochè tutto il corredo sintomatologico della fase iniziale limitato alle ore di sonno il paziente è totalmente ignaro. Il russare e gli episodi di apnea possono essere peggiorati dall’assunzione di alcool o alcuni farmaci (tra cui i comuni sonniferi), perché questi sedativi diminuiscono il tono muscolare della faringe e possono esacerbare le apnee ostruttive del sonno. Risvegli improvvisi durante la notte, affaticamento durante il giorno e sonnolenza diurna (di solito al di fuori dell’attività lavorativa) sono le lagnanze più significative del paziente con apnee ostruttive del sonno. Spesso il paziente si addormenta durante le attività sedentarie, come guardare la televisione o stare seduti al cinema. Incidenti o quasi incidenti automobilistici possono verificarsi perché il paziente ha un calo di attenzione o si assopisce al volante (colpo di sonno). Quando la sonnolenza diurna diventa più ingente, il paziente può riferire di addormentarsi in situazioni imbarazzanti, come ad esempio durante i pasti o quando si è seduti in una macchina fermo ad un semaforo. Il paziente si lamenta anche di essere stanco al risveglio al mattino e deve fare un pisolino durante il giorno, che spesso però non è ristoratore.
Nel video di seguito ecco cosa può osservare il partner di letto.

Test di laboratorio

La polisonnografia notturna è il gold standard per la diagnosi di apnee ostruttive del sonno. Viene effettuata a Roma dai nostri medici anche a domicilio. É un’esame completo e assolutamente non invasivo. Si tratta di un esame che richiede l’utilizzo di attrezzature professionali e di una certa esperienza per essere valutato nel suo insieme.

Un test multiplo di latenza del sonno può essere effettuata anche per valutare il livello di sonnolenza diurna. L’adulto medio necessita di 10 o più minuti per addormentarsi durante il giorno. Una latenza del sonno media di meno di 5 minuti è considerato anormale. Se viene riferita sonnolenza diurna eccessiva è bene sottoporsi al Test di Sonnolenza (ESS).

Complicanze mediche

Le malattie cardiovascolari sono comuni nei pazienti con apnee ostruttive del sonno. L’ipertensione e l’obesità aumentano il rischio di malattia cardiaca e sono risultate più frequenti nei pazienti affetti da questo disturbo del sonno. Anche se l’ipertensione è la più frequente condizione cardiovascolare documentata nelle apnee ostruttive del sonno, alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti con questa malattia hanno un aumentato rischio di aritmie cardiache, tra cui bradicardie gravi, non solo durante gli episodi di apnea. Anche la prevalenza di angina e infarto del miocardio è aumentata nei pazienti con apnea. Le Apnee ostruttive del sonno si è dimostrato che possano causare cardiomiopatia dilatativa, che è reversibile con successo se viene intrapreso un efficace trattamento del disturbo del sonno. I pazienti con apnee del sonno, che siano fumatori, possono anche avere la malattia coronarica insieme alla malattia ostruttiva delle vie aeree. Le desaturazioni ossiemoglobiniche più gravi si verificano durante gli episodi di apnea nei pazienti con apnea del sonno contemporanea a pneumopatia cronica ostruttiva. In alcuni pazienti, le ripetitive desaturazioni notturne gravi possono portare ad ipertensione polmonare persistente e a un vero e proprio scompenso cardiaco (cuore polmonare). La malattia cerebrovascolare può anche essere più frequente nei pazienti con apnee ostruttive del sonno. Uno studio basato su una ampia popolazione ha trovato un aumento dell’incidenza di ictus cerebrale nei pazienti con russamento abituale. Un altro studio ha riportato un aumento del numero di ictus in pazienti con apnee ostruttive del sonno. Problemi psicosociali sono comuni nei pazienti che hanno apnea del sonno. Questi pazienti hanno spesso depressione, sbalzi d’umore, scarsa memoria, irritabilità e difficoltà di concentrazione. Attacchi di panico notturni sono anche stati associati con le apnee del sonno.

Approccio Terapeutico Chirurgico

É L’approccio risolutivo in tutti i casi in cui si è riuscito ad individuare con mezzi obiettivi (endoscopia statica o dinamica, prova di Mueller, imaging) e con assoluta certezza, uno o più siti ostruttivi che si possano giovare di una disostruzione meccanica. Gli interventi sono compito degli specialisti otorinolaringoiatri o maxillo-facciali.

Approccio Terapeutico non-chirurgico

La perdita di peso è il più semplice trattamento per le apnee ostruttive del sonno nei pazienti obesi. Anche una modesta perdita del 10% del peso può eliminare episodi di apnea riducendo l’infarcimento sottomucoso delle vie aeree superiori. Purtroppo, però, questa opzione di trattamento di solito non ha successo perché solo una piccola parte di persone può perdere peso in modo permanente. Inoltre, il successo può essere limitato se i pazienti hanno anche deficit anatomici della mascella.
Nella maggior parte dei pazienti affetti da apnee ostruttive del sonno viene utilizzata la terapia ventilatoria meccanica assistita (trattamento con CPAP). Con il CPAP, il paziente indossa una maschera raccordata al naso con un tubo attaccato ad un ventilatore che soffia aria nelle narici per mantenere la vie aeree aperte durante il sonno (vedi foto). Poiché la maggior parte delle persone dorme con la bocca chiusa, la bocca di solito non deve essere coperta. Nel periodo iniziale del trattamento è comunque consigliabile l’utilizzo di una maschera oro-nasale. Gli starnuti e la rinorrea sono complicanze lievi ma comuni nell’uso del CPAP, ma di solito possono essere alleviati con spray nasali. Alcuni pazienti sviluppano mucose secche per il flusso positivo continuo d’aria. Questo problema può essere risolto con l’umidificazione. Un altro problema frequente è l’irritazione cutanea dalla maschera che strofina il viso. L’irritazione cutanea è più comunemente ridotta cambiando la dimensione della maschera o cercando un altro tipo di maschera. Forse il problema più grande con la terapia CPAP è la mancata aderenza. Spesso, i pazienti usano la macchina per poche ore a notte o qualche giorno alla settimana. Starnuti, secrezione nasale e secchezza a volte comportano una scarsa sopportabilità, ma il fallimento della terapia con CPAP può anche essere causato da attacchi di disagio, claustrofobia e il panico. I pazienti con apnee più gravi e debilitante sonnolenza diurna sono spesso quelli che sopportano meglio, perché sono motivati dalla inversione rapida dei loro sintomi. Il costo di una macchina CPAP è ingente, ma è coperto dalla sanità pubblica in quanto salva-vita.
Più recentemente, per alcuni casi specifici nei quali si è rilevato dall’esame polisonnografico che il paziente manifesti gli episodi di apnea esclusivamente in posizione supina, si stanno facendo strada i dispositivi per quella che oggi viene definita terapia posizionale. Sono questi molto piccoli e meglio tollerati dal paziente. Contattaci per una prova gratuita.
Infine, dispositivi che sostengono la lingua e protezioni del morso possono essere utilizzati per portare la mandibola in avanti (avanzamento mandibolare) e quindi alleviare l’ostruzione delle vie aeree durante il sonno supino. Questi dispositivi non riscuotono sempre successo come il trattamento con CPAP, ma possono essere utili in pazienti selezionati con apnea del sonno lieve, nei soggetti che non tollerano il CPAP o non vogliono sottoporsi ad intervento chirurgico. Dispositivi di fissaggio in sospensione della lingua possono anche essere di qualche utilità nei pazienti che russano pesantemente, ma non hanno apnee significative.

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